Шрифт: Arial Times
Размер: A A A
Интервал: AA AA AA
Цвета: Ц Ц Ц Ц Ц
перейти на версию для слабовидящих

г. Нижний Новгород, ул. Героя Васильева, д. 52

Заявка на выписку электронного рецепта

УВАЖАЕМЫЕ ПАЦИЕНТЫ И ПОСЕТИТЕЛИ САЙТА!

Для увеличения доступности медицинской помощи организован прием заявок на выписку электронного рецепта через наш официальный сайт.

Обращаем Ваше внимание, что заявки принимаются от пациентов, имеющих прикрепление к ГБУЗ НО "Городская поликлиника №4 Канавинского района"

Необходимо  заполнить все строки заявки. Оператор информирует Вас о принятии заявки в работу.

Во избежание технических проблем, зависящих от работы сайта, при отсутствии обратной связи в течение 24 часов, повторите заявку.

* - поля, обязательные для заполнения


Адрес*
Ваша почта*
Группа инвалидности*
Дата рождения*
Выбрать дату в календаре
Контактный телефон*
Скан-копия справки из ПФР о сохранении НСУ*
Сообщение*
ФИО полностью*
Нажимая на кнопку, Вы даете согласие на обработку своих персональных данных.